Управление в сфере здравоохранения



Оглавление

  1. Анализ органов управления в системе здравоохранения
  2. Анализ Концепции развития здравоохранения до 2020 года
  3. Зарубежный опыт управления здравоохранением (на примере Японии и Швейцарии)

1. Анализ органов управления в системе здравоохранения

Федеральные органы управления здравоохранением призваны осуществлять управление здравоохранением на всей территории России. Общее руководство системой здравоохранения возложено на Президента РФ как гаранта защиты основных прав и свобод граждан РФ и Правительство РФ.

В настоящее время по вопросам здравоохранения действует ряд законов Российской Федерации, конкретизирующих основные положения единой государственной политики в сфере здравоохранения, которые реализуются через федеральные целевые программы, утверждаемые Правительством РФ. Руководствуясь законами, Правительство РФ осуществляет регулирование: основных требований, предъявляемых к деятельности государственных и муниципальных органов по созданию условий, необходимых для поддержания физического и психического здоровья граждан; компетенции федеральных органов исполнительной власти, ведающих вопросами охраны здоровья и санитарно-эпидемиологического благополучия населения; основных положений об организации учреждений здравоохранения и их взаимоотношениях с гражданами; организации оказания гражданам лечебной лекарственной помощи, а также решает основные вопросы подготовки кадров для системы здравоохранения.

В то же время полномочия по государственному руководству всей отраслью здравоохранения сосредоточены в руках отраслевых органов.

В соответствии с законодательством Российской Федерации органом управления здравоохранением, ответственным за организацию деятельности системы здравоохранения на федеральном уровне является Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации (далее Министерство или Минздравсоцразвития РФ), которое функционирует в соответствии с постановлением Правительства РФ от 30 июня 2004 г. № 321 (в ред. от 28.04.2006 г. № 254) «Об утверждении положения о Министерстве здравоохранения и социального развития», постановлением Правительства РФ 06 апреля 2004 г. № 153 (в ред. от 30.11.2005. № 704) «Вопросы Министерства здравоохранения и социального развития».

Министерство обладает всеми основными признаками, присущими любому другому административному ведомству. В его структуру входят: отраслевой программно – целевой блок, разветвленная сеть учреждений здравоохранения, многоуровневая система управления и собственность. Минздравсоцразвития РФ является федеральным органом исполнительной власти, который:

– осуществляет функции по выработке государственной политик и нормативно – правовому регулированию в сфере здравоохранения, социального развития, труда и защиты прав потребителей, включая вопросы организации медицинской профилактики, в том числе инфекционных заболеваний и СПИДа, медицинской помощи, медицинской реабилитации, фармацевтической деятельности, качества, эффективности и безопасности лекарственных средств, санитарно – эпидемиологического благополучия, уровня жизни и доходов населения, демографической политики, медико – санитарного обеспечения работников отдельных отраслей экономики с особо опасными условиями труда, медико – биологической оценки воздействия на организм человека особо опасных факторов физической и химической природы, курортного дела, оплаты труда, пенсионного обеспечения, в том числе негосударственного пенсионного обеспечения, социального страхования, условий и охраны труда, социального партнерства и трудовых отношений, занятости населения и безработицы, трудовой миграции, альтернативной гражданской службы, государственной гражданской службы (за исключением вопросов оплаты труда), социальной защиты населения, в том числе социальной защиты семьи, женщин и детей;

– осуществляет координацию и контроль деятельности находящихся в его ведении Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека, Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития, Федеральной службы по труду и занятости, Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию, Федерального медико-биологического агентства, Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи, а также координацию деятельности Пенсионного фонда Российской Федерации, Фонда социального страхования Российской Федерации и Федерального фонда обязательного медицинского страхования.

В систему Министерства здравоохранения и социального развития РФ, помимо вышеобозначенных служб, агентств и фондов, входят его территориальные органы (зональные управления специализированных санаториев), государственные лечебно – профилактические, научно – исследовательские, образовательные учреждения, фармацевтические, аптечные предприятия и другие организации, санаторно-курортные и реабилитационные учреждения, учреждения судебно – медицинской экспертизы, центры государственного санитарно – эпидемиологического надзора в субъектах РФ, службы материально – технического обеспечения, иные предприятия, учреждения и организации, подведомственные этому Министерству.

Таким образом, основными задачами Министерства здравоохранения и социального развития РФ, в соответствии с Положением о нём, являются выработка государственной политики и нормативно-правовое регулирование в сфере здравоохранения, социального развития, труда и защиты прав потребителей.

Помимо основных, Минздравсоцразвития РФ и находящиеся в его ведении федеральные агентства и федеральные службы, Российская академия медицинских наук, а также государственные внебюджетные фонды, деятельность которых координирует Министерство, решают также специальные (тактические) задачи, в числе которых: повышение эффективности функционирования системы здравоохранения; обеспечение доступности и качества медицинской помощи; улучшение состояния здоровья детей и матерей; обеспечение качественными и безопасными лекарственными средствами; предупреждение болезней и других угрожающих жизни и здоровью состояний.

В соответствии с этими задачами на Министерство здравоохранения и социального развития РФ возложена обязанность выполнения многочисленных управленческих функций и реализация полномочий отраслевого и межотраслевого управления.

Можно выделить два важных полномочия Минздравсоцразвития России:

Во-первых, Минздравсоцразвития России имеет право издавать в установленном порядке в пределах своей компетенции нормативные правовые акты и иные документы, которые являются обязательными для исполнения всеми физическими и юридическими лицами, независимо от форм собственности. Этими полномочиями Минздравсоцразвития пользуется все активнее. Среди вопросов, по которым Министерство полномочно осуществлять правотворческие функции, к вопросам охраны здоровья можно отнести: здравоохранение, включая организацию медицинской профилактики и медицинской помощи, фармацевтическую деятельность; качество, эффективность и безопасность лекарственных средств; курортное дело; санитарно-эпидемиологическое благополучие; социальное страхование; отчасти демографическую политику.

Во-вторых, Министерство и его территориальные органы имеют право запрашивать в установленном порядке у федеральных органов исполнительной власти, органов исполнительной власти субъектов РФ, органов местного самоуправления, организаций государственной, муниципальной и частной систем здравоохранения, других юридических и физических лиц сведения, необходимые для осуществления возложенных на министерство задач и функций. Однако на практике данное полномочие не всегда находит эффективную реализацию, так как многие организации нередко отказываются отвечать на запросы Министерства или игнорируют их. Следовательно, необходимо создать эффективную систему ответственности лиц за невыполнение требований закона, в данном случае за игнорирование официальных запросов Минздравсоцразвития РФ.

Таким образом, диапазон возложенных на Министерство здравоохранения и социального развития РФ функций и полномочий чрезвычайно широк (их перечисление в Положении составляет 111 пунктов), однако суть компетенции этого органа в сфере здравоохранения отражают нормотворческие функции.

Основные функции Минздрава: разработка основ государствен­ной политики в области здравоохранения; организация оказания медицинской помощи населению; осуществление государственно­го санитарно-эпидемиологического надзора; координация работы медицинских учреждений различного подчинения и форм собст­венности (например, частная медицина); разработка нормативов и стандартов медицинской помощи, фармацевтической деятельнос­ти и т.п. и контроль за их соблюдением, охрана здоровья матери и ребенка.

При этом обеспечивается профилактика заболеваний, санитарно-эпидемиологическое благополучие населения, медицинское страхование, внедрение достижений науки и техники в медицин­скую практику.

При Минздраве действует Федеральное управление медико-биологических и экстремальных проблем, функции которого в ос­новном связаны с медико-санитарным обеспечением работников отраслей производства с особо опасными условиями труда.

Минздрав лицензирует деятельность по производству, хране­нию и реализации лекарственных средств и изделий медицинского назначения, выдает разрешения на применение новых методов диагностики и профилактики заболеваний, на применение новых медицинских технологий; организует работу по диспансеризации и медицинской реабилитации алкоголиков и наркоманов.

Многие медицинские учреждения находятся в ином ведомст­венном подчинении (например, военная, транспортная медицина). Минздрав координирует их деятельность, причем его указания и инструкции по вопросам диагностики, профилактики и лечения, а также фармацевтической деятельности обязательны для всех ме­дицинских учреждений и предприятий независимо от их ведомст­венной подчиненности и формы собственности.

К деятельности в области здравоохранения примыкает органи­зация физической культуры и спорта, входящая в компетенцию Государственного комитета РФ по физической культуре и туризму (ГКФТ России). Он, в частности, разрабатывает и реализует государственные программы по оздоровлению населения средства­ми физической культуры и туризма, по развитию курортного ком­плекса, по координации физкультурно-спортивной работы среди инвалидов, контролирует состояние использования и охраны при­родных ресурсов лечебного характера.

2. Анализ Концепции развития здравоохранения до 2020 года

В рамках Концепции развития системы здравоохранения в Российской Федерации до 2020 г. в целях обеспечения устойчивого социально-экономического развития Российской Федерации, одним из приоритетов государственной политики должно являться сохранение и укрепление здоровья населения на основе формирования здорового образа жизни и повышения доступности и качества медицинской помощи.

Концепция развития здравоохранения в Российской Федерации до 2020 года представляет собой анализ состояния здравоохранения в Российской Федерации, а также основные цели, задачи и способы его совершенствования на основе применения системного подхода.

Целями развития здравоохранения являются:

  • прекращение к 2011 году убыли населения Российской Федерации и доведение численности до 145 млн. человек к 2020 году;
  • увеличение ожидаемой продолжительности жизни населения до 75 лет;
  • снижение общего коэффициента смертности до 10 (то есть в 1,5 раза по отношению к 2007 году);
  • снижение показателя младенческой смертности до 7,5 на 1000 родившихся живыми (на 20% по отношению к 2007 г.);
  • снижение показателя материнской смертности на 100 000 родившихся живыми до 18,6 (на 15,7% по отношению к 2007 г.);
  • формирование здорового образа жизни населения, в том числе снижение распространенности употребления табака до 25% и снижение потребление алкоголя до 9 л в год на душу населения;
  • повышение качества и доступности медицинской помощи, гарантированной населению Российской Федерации.

Задачами развития здравоохранения являются:

  • создание условий, возможностей и мотивации населения Российской Федерации для ведения здорового образа жизни;
  • переход на современную систему организации медицинской помощи;
  • конкретизация государственных гарантий оказания гражданам бесплатной медицинской помощи;
  • создание эффективной модели управления финансовыми ресурсами программы государственных гарантий;
  • улучшение лекарственного обеспечения граждан в амбулаторных условиях в рамках системы обязательного медицинского страхования;
  • повышение квалификации медицинских работников и создание системы мотивации их к качественному труду;
  • развитие медицинской науки и инноваций в здравоохранении;
  • информатизация здравоохранения.

В соответствии с результатами анализа состояния здравоохранения в Российской Федерации, а также для достижения поставленных целей предлагаются мероприятия по следующим направлениям:

1 Формирование здорового образа жизни

Сохранение и укрепление здоровья населения Российской Федерации возможно лишь при условии формирования приоритета здоровья в системе социальных и духовных ценностей российского общества путем создания у населения экономической и социокультурной мотивации быть здоровым и обеспечения государством правовых, экономических, организационных и инфраструктурных условий для ведения здорового образа жизни.

Мероприятия, направленные на формирование здорового образа жизни у граждан Российской Федерации, будут осуществляться в два этапа.

На первом этапе (2009 – 2015 гг.) будет разработана система оценки здоровья, определены базовые индикативные показатели, такие как потенциал общественного здоровья и индекс здорового образа жизни. Также обеспечена их стабилизация за счет постепенного наращивания объемов финансирования конкретных мероприятий, в том числе направленных, учитывая уровень распространенности вредных привычек в стране, на снижение потребления табака и алкоголя, на оказание медико-профилактической помощи населению на основе разработанных методик и стандартов с учетом групп риска и этапов внедрения отдельных медико-профилактических технологий (сначала «пилотные» регионы, затем тиражирование на всю территорию Российской Федерации).

На втором этапе (2016 – 2020 гг.) планируется выйти на необходимый, с точки зрения эффективности, объем мероприятий для постепенного увеличения (по отношению к базовым показателям, установленным на первом этапе) потенциала общественного здоровья на 10% и индекса здорового образа жизни на 25%. При этом уровень распространенности употребления табака и объемов потребления алкоголя (в пересчете на чистый спирт) в стране за весь период должен снизиться в 2 раза.

При этом, с 2009 по 2012 год финансовым обеспечением для мероприятий по формированию здорового образа жизни будет выступать приоритетный национальный проект «Здоровье», в котором будет предусмотрено 3,8 млрд. рублей. В целом предполагается выделять бюджетные ассигнования федерального бюджета в общей сумме не менее 13,8 млрд. рублей на период 2009-2020. Также финансовое обеспечение мероприятий должно производиться из бюджетов субъектов Российской Федерации и местных бюджетов. Кроме того, создание механизмов мотивирования и усиление разъяснительной работы привлечет инвестиции частного сектора экономики в оздоровительную инфраструктуру.

2. Гарантированное обеспечение населения Российской Федерации качественной медицинской помощью

Качественная медицинская помощь основана на применении современных технологий организации и оказания диагностических, лечебных, реабилитационных и профилактических услуг, эффективность и безопасность которых (при конкретных заболеваниях или патологических состояниях) подтверждена в соответствии с принципами доказательной медицины.

Законодательное и нормативно – правовое обеспечение реализации Концепции

Правовое обеспечение Концепции предусматривает как издание новых законодательных актов, так и совершенствование действующего законодательства, которое должно осуществляться поэтапно.

Первоначальный этап правового обеспечения заключается в принятии законодательных актов, направленных на реализацию задач по конкретизации государственных гарантий оказания гражданам бесплатной медицинской помощи, созданию эффективной модели управления финансовыми ресурсами программы государственных гарантий, перехода на современную систему организации медицинской помощи, по улучшению лекарственного обеспечения.

В целях реализации указанных задач потребуется уточнение федерального законодательства, закрепляющего систему организации здравоохранения и оказания медицинской помощи в Российской Федерации, права пациентов и медицинских работников, а также гарантированный механизм реализации этих прав, устанавливающего требования к организациям здравоохранения, к квалификации медицинских работников, оснащению организаций здравоохранения.

Потребуется разработка и принятие федерального закона «О государственных гарантиях оказания гражданам бесплатной медицинской помощи», включающего порядок, условия и стандарт объема предоставления гражданам бесплатной медицинской помощи, порядок финансового обеспечения предоставляемой медицинской помощи с учетом потребности граждан Российской Федерации в медицинской помощи, а также с учетом принимаемых стандартов медицинской помощи. Указанный федеральный закон также должен содержать порядок разработки и принятия медико-экономических стандартов, критерии качества предоставляемых медицинских услуг, порядок контроля и порядок проведения медико-экономической экспертизы качества оказанной медицинской помощи.

Необходимо отметить, что действующее в настоящее время законодательство Российской Федерации не обеспечивает в полной мере четкого разграничения между порядком получения гражданами бесплатной медицинской помощи и платных медицинских услуг, не содержит в себе положений, регулирующих вопросы ценообразования на медицинские услуги, предоставляемые гражданам за плату.

В связи с этим, помимо конкретизации условий и порядка оказания бесплатной медицинской помощи, потребуется совершенствование законодательства по установлению механизма правового регулирования оказания платным медицинских услуг.

Реализация программы государственных гарантий бесплатной медицинской помощи должна осуществляться через систему обязательного медицинского страхования. Потребуется разработка и принятие федерального закона «Об обязательном медицинском страховании», который должен будет определить правовые, экономические и организационные основы ОМС, включающие права и обязанности субъектов обязательного медицинского страхования, установить централизованную систему центральных и территориальных органов фондов, порядок формирования источников финансирования медицинского страхования как для работающего, так и неработающего населения, включающего порядок уплаты страховых взносов на обязательное медицинское страхование и установления страховых тарифов на ОМС, порядок ведения персонифицированного учета застрахованных граждан и оказанной им медицинской помощи, введение системного контроля за осуществлением ОМС.

В целях создания финансовой основы новой модели медицинского страхования потребуется внести изменения в Налоговый кодекс Российской Федерации в части отмены единого социального налога, зачисляемого в Федеральный фонд ОМС и территориальные фонды ОМС, а также направления части налога на доходы физических лиц в бюджеты территориальных фондов обязательного медицинского страхования.

В целях развития здравоохранения потребуется принятие решения о включении лекарственного обеспечения граждан в программу государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи и в медико-экономические стандарты в качестве их составной части, и, как следствие, включение лекарственного обеспечения в медицинское страхование, что потребует соответствующего отражения в перечисленных федеральных законах.

После принятия основополагающих законодательных актов потребуется принятие необходимых подзаконных нормативных правовых актов Президента Российской Федерации, Правительства Российской Федерации и федеральных органов исполнительной власти, в первую очередь, Минздравсоцразвития России.

Кроме того, в настоящее время наблюдается рост количества гражданских исков, связанных с качеством оказания медицинской помощи. В связи с этим, на втором этапе правового обеспечения реализации постановленных задач по развитию здравоохранения, в целях создания правовых и финансовых основ для урегулирования вопросов, связанных с качеством оказания медицинской помощи, должны быть приняты федеральные законы «О защите прав пациента» и «Об обязательном страховании профессиональной ответственности медицинских работников».

В целях развития рынка медицинских услуг, предоставляемых организациями здравоохранения, а также в целях расширения финансовой самостоятельности указанных организаций здравоохранения следует внести изменения в Федеральный закон от 3 ноября 2006 г. № 174-ФЗ «Об автономных учреждениях» в части отмены ограничения по запрету создания автономного учреждения здравоохранения путем изменения типа существующего учреждения здравоохранения. Кроме того, потребуется пересмотр законодательства об автономных учреждениях с целью установления более гибких механизмов управления автономными учреждениями, а также в части определения состава затрат на оказание государственной услуги, чтобы не допустить перекрестного субсидирования расходов на содержание имущества автономных учреждений при внедрении полного тарифа на медицинскую помощь в системе обязательного медицинского страхования.

На данном этапе правового обеспечения Концепции потребуется также совершенствование законодательства, регулирующего вопросы донорства крови и ее компонентов, трансплантации органов и тканей.

Учитывая, что в настоящее время судебная практика Европейского суда указывает на не совершенство российского законодательства о психиатрической помощи в части нарушения прав пациента, требуется внести изменения в Закон Российской Федерации «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании».

Следующим этапом нормативного правового регулирования, обеспечивающего выполнение задач по развитию здравоохранения, должно являться совершенствование действующего санитарно-эпидемиологического законодательства. При этом нормативно-правовое регулирование в указанной сфере должно быть направлено на формирование здорового образа жизни населения, предупреждение инфекционных и социально-значимых заболеваний, ужесточение ответственности за несоблюдение санитарно-эпидемиологического законодательства.

Основные этапы и ожидаемые результаты реализации Концепции развития здравоохранения Российской Федерации до 2020 года

Реализация Концепции будет происходить поэтапно:

На первом этапе (2009–2015) будет осуществлена конкретизация государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи, произведен переход на преимущественно одноканальную модель финансирования медицинской помощи через систему обязательного медицинского страхования, осуществлена разработка стандартов и порядков оказания медицинской помощи, начато внедрение информационной системы персонифицированного учета оказанной гражданам.

В рамках первого этапа реализации Концепции также будут осуществлены подготовительные мероприятия для последующего перехода на новую систему организации медицинской помощи, включая создание системы контроля качества медицинской помощи с ее последующей интеграцией в систему управления качеством, проведена модернизация материально-технической базы учреждений здравоохранения, сформирована и начнет реализовываться система непрерывной подготовки кадров, основанная на единой кадровой политике, а также будут определены приоритеты для инновационного развития здравоохранения, сформированы межведомственные целевые научные программы по разработке и внедрению новых высокоэффективных технологий профилактики, диагностики и лечения социально-значимых заболеваний и патологических состояний.

Кроме того, на первом этапе будет продолжена реализация Приоритетного национального проекта «Здоровье» по следующим направлениям:

  • формирование здорового образа жизни;
  • развитие первичной медико-санитарной помощи и медицинской профилактики;
  • совершенствование специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи при социально-значимых заболеваниях, включая сердечно-сосудистые, онкологические, кобинированные травмы при дорожно-транспортных происшествиях;
  • развитие службы крови;
  • совершенствование медицинской помощи матерям и детям.

На втором этапе реализации Концепции (2016–2020) предполагаются поэтапный переход к саморегулируемой системе организации медицинской помощи на основе созданных инфраструктуры и кадрового ресурса здравоохранения и информатизации отрасли, дальнейшее внедрение новых технологий, разработанных с учетом приоритетов инновационного развития здравоохранения, включение высокотехнологичной и скорой медицинской помощи в систему обязательного медицинского страхования, интеграция бюджетных инвестиций в тарифы на медицинскую помощь, создание системы лекарственного обеспечения граждан в амбулаторных условиях в рамках обязательного медицинского страхования.

В целом, реализация всех направлений Концепции обеспечит к 2020 году формирование здорового образа жизни населения Российской Федерации, а также создаст систему здравоохранения, позволяющую оказывать доступную и качественную медицинскую помощь на основе единых требований и подходов с учетом передовых достижений научно-технического прогресса, которая будет являться залогом устойчивого социально-экономического развития Российской Федерации в долгосрочной перспективе.

3. Зарубежный опыт управления здравоохранением (на примере Японии и Швейцарии)

В Японии действует система всеобщего обязательного медицинского страхования, в основном по месту работы. На первый взгляд японская система с трудом поддается описанию, ведь она включает около 2000 частных и более 3000 государственных страховых учреждений. Однако по сути она состоит из четырех основных страховых структур.

В рамках Программы медицинского страхования работников компании, где занято 700 или более сотрудников, обязаны обеспечить свой персонал медицинской страховкой по одной из 1800 "управляемых обществом" схем. Почти 85% этих схем относятся к одной отдельной фирме и во многом напоминают "планы самострахования", действующие в ряде крупных американских корпораций. Остальные в большинстве своем охватывают отдельные отрасли. В этих схемах участвует до 26% населения страны.

Эти схемы финансируются за счет обязательных взносов работодателей и работников, по сути представляющих собой налог на зарплату. Общая сумма таких взносов составляет 8,5% от зарплаты работника. Она разделяется поровну между работодателем и сотрудником, хотя некоторые компании берут на себя чуть больше половины взноса. В результате на долю работника приходится порядка 45% общей суммы платежа. Необходимо отметить, что проведенные исследования выявили: большая часть бремени по выплате доли работодателя все равно перекладывается на плечи работника — поскольку в результате он получает меньшую зарплату.

Зачастую для финансирования страховых схем этих взносов недостаточно. В результате ряд компаний отказался от своих индивидуальных страховых планов и присоединился к более крупным схемам отраслевого масштаба. Однако рост издержек продолжает создавать трудности для многих фирм.

Работники компаний, где занято меньше 700 человек, обязаны участвовать в государственной программе медицинского страхования малого бизнеса. Эта схема охватывает примерно 30% населения и финансируется за счет обязательных взносов, составляющих примерно 8,2% от зарплаты работника, и ассигнований из государственной казны.

Предпринимателей, лиц, занимающихся индивидуальной трудовой деятельностью, и отставников охватывает Программа страхования граждан, находящаяся в ведении муниципальных органов власти. Финансирование поступает в основном за счет налога на индивидуальную трудовую деятельность, но есть и другой источник доходов — отчисления из вышеописанных программ общественного страхования и страхования малого бизнеса.

Наконец, страховое покрытие для пожилых граждан обеспечивается из фонда, финансируемого за счет отчислений из средств трех перечисленных выше программ, а также ассигнований центрального правительства. Пенсионеры не выплачивают прямых взносов в этот фонд — он называется "Рокен", — однако косвенно он обеспечивается за счет средств, поступавших от них в ту схему, в которой они участвовали по месту работы. "Рокен" фактически представляет собой механизм распределения издержек.

Для определенных слоев населения, например крестьян, рыбаков и государственных служащих, существуют специальные программы небольшого масштаба. Безработные остаются участниками страховых схем по прежнему месту работы, хотя взносы они выплачивать не обязаны. В стране также существует система дополнительного частного страхования, но пользуются ею лишь очень немногие японцы. На долю частного медицинского страхования приходится не более 1% совокупных расходов на здравоохранение в Японии.

Льготы в рамках всех четырех типов схем отличаются чрезвычайной щедростью: страховки покрывают не только услуги врачей и лечение в стационаре, но и стоматологическую помощь, уход во время беременности и декретного отпуска, лекарства и даже некоторые виды транспортных расходов. Никаких ограничений по выбору врача и больницы и вообще каких-либо условий подобного рода страхование не включает. По большинству услуг предусмотрено существенное долевое участие пациентов — от 10 до 30% (это наиболее распространенная ставка). Правда, здесь существует верхний предел платежей, составляющий 677 долларов в месяц на семью среднего достатка. В результате среднестатистическая японская семья выкладывает за медицинские услуги примерно 2300 долларов в год непосредственно из своего кармана. В целом непосредственные платежи граждан составляют в Японии порядка 17% совокупного объема расходов на здравоохранение.

Подавляющее большинство больниц и клиник в стране находится в частных руках, однако из-за того, что все тарифы на оплату их услуг устанавливаются властями, для пациентов никакой разницы между частной и государственной медициной не существует. Компенсация больницам и клиникам производится по принципу сдельной оплаты (гонорар за каждую оказанную услугу), причем и размеры гонораров, и цены на лекарства по рецептам устанавливает государство.

Тарифы одинаковы для лечения в стационарах и амбулаторного лечения. Поскольку больницы при том же уровне компенсации должны финансировать как зарплату персонала, так и расходы на основные фонды, основная тенденция заключается в переключении пациентов на амбулаторное лечение. В последнее время предпринимаются попытки ввести различные механизмы компенсации для больниц, включая принцип клинико-статистических групп и диагностически-процедурного сочетания — систем подсчета, теснее привязывающих суммы компенсаций к объемам ресурсов, потраченных на конкретного пациента. Однако медики-профессионалы сопротивляются этим новшествам, и в результате участие в эксперименте принимают лишь около 80 больниц.

Врачи, работающие в больницах, — это служащие, получающие зарплату. Остальные медики трудятся в частном секторе, но размер их гонораров устанавливает государство. Как правило, он определяется на основе гонорара за конкретные услуги, однако в последнее время оплата за помощь пациентам с некоторыми хроническими заболеваниями "пакетируется" в одну общую сумму. Размеры компенсации устанавливаются в рамках единого бюджета расходов на здравоохранение, но распределение средств в его рамках является предметом длительных переговоров с провайдерами медицинских услуг.

Подобная система оплаты отражает как особенности японской медицины, так и попытки сдержать рост расходов на здравоохранение. К примеру, из-за культурно-обусловленного неприятия японцами инвазивных процедур услуги хирургов как правило оплачиваются по куда более низким ставкам, чем лечение без оперативного вмешательства.

Система фиксированных гонораров также порождает серьезные проблемы, связанные с коррупцией. Поскольку расценки за каждую из трех с лишним тысяч процедур и услуг устанавливаются отдельно и по отдельности же корректируются раз в два года, возникает возможность манипулировать отдельными видами оплаты, не привлекая особого внимания.

Кроме того, подобная система оплаты труда врачей создает у них стимулы для приема максимального количества пациентов. Результатом становится "конвейерный" характер медицинской помощи. Две трети пациентов проводят в кабинете врача не более 10 минут; 18% — менее трех минут.

С другой стороны, японская медицина, как и американская, в весьма высокой степени опирается на современные технологии. Инвестициям в основные фонды — техническое оборудование — придается большое значение, и по доступности современных технологий, таких как магнитно-резонансные и компьютерные томографы или цистоскопы, Япония как минимум не уступает Соединенным Штатам. Поскольку правительство навязывает больницам единообразные схемы компенсации за услуги, ценовой конкуренции в стране не существует. Вместо этого больницы пытаются привлечь пациентов, закупая самое современное оборудование. Подобная ситуация, естественно, выгодна пациентам, но одновременно она порождает очереди желающих пройти лечение в лучше всего оснащенных больницах и "черный рынок" с платежами из-под полы, чтобы попасть туда побыстрее.

За последние годы в сфере здравоохранения были введены некоторые дополнительные ограничения: в частности, установлен "потолок" на количество диагностических процедур, которые больница может осуществить в течение календарного месяца; расценки за эти услуги также урезаны. Эти изменения не равносильны прямому нормированию, но в будущем его исключать нельзя.

Пока что Японии удается очень неплохо справляться с проблемой сдерживания роста расходов, не прибегая к нормированию, характерному для систем государственного медицинского страхования во многих других странах. Отчасти это связано с факторами, не относящимися к самой системе здравоохранения, такими, как в целом здоровый образ жизни японцев, низкий уровень автоаварий, преступности наркомании, и иными культурно-обусловленными причинами. По оценке автора одного исследования, различия в объемах расходов на здравоохранение в Соединенных Штатах и Японии на 25% обусловлены более низким уровнем заболеваемости в Стране Восходящего Солнца, а на 15% — с менее "агрессивными" методами лечения. Однако нормирования также удается избежать за счет компетентного управления системой здравоохранения и значительного долевого участия потребителей в оплате медицинских услуг.

Тем не менее, затраты начинают увеличиваться — особенно если речь идет о государственных программах страхования вроде "Рокен", где долевое участие пациентов применяется в меньших масштабах, а усилия по сдерживанию расходов предпринимаются не столь активно.

Эта проблема усугубляется демографической ситуацией: японское общество быстро "стареет". По некоторым оценкам, до 90% совокупного роста затрат на здравоохранение в Японии связано с обслуживанием все большего числа пожилых людей. Если нынешние тенденции в этой сфере сохранятся, в ближайшие 20 лет японскому государству придется втрое увеличить расходы на медицину. И со временем ситуация будет становиться лишь все более нестабильной. Ожидается, что к 2050 году численность трудоспособного населения Японии сократится на 35 миллионов человек, а пенсионеры составят до 35% ее жителей.

Из всех стран, где существует всеобщее медицинское страхование, в Швейцарии система здравоохранения носит наиболее рыночно ориентированный характер. Более того, в Швейцарии на долю государства приходится даже меньший процент совокупных расходов на здравоохранение, чем в Соединенных Штатах: 24,9% против 44,7%.

Швейцарская система основывается на принципе "управляемой конкуренции" — той же концепции, в русле которой лежит план преобразования системы здравоохранения, выработанный администрацией Клинтона в 1993 году, а также реформа, которую осуществил Митт Ромни (Mitt Romney) в штате Массачусетс. В рамках управляемой конкуренции предоставление медицинских услуг и медицинское страхование отдается в частные руки, однако отрасль здравоохранения действует в рамках жестко регулируемого "искусственного" рынка.

Швейцарское законодательство предписывает всем гражданам приобретать в индивидуальном порядке базовый "пакет" медицинских страховых полисов. Медицинское страхование в стране носит практически всеобщий характер, охватывая, по оценкам, 99,5% граждан. Подобное законопослушание отчасти обусловлено национальным характером швейцарцев, и в США, где разного рода предписаниям подчиняются с куда меньшей охотой (даже если они направлены на благо людей), добиться аналогичных показателей охвата вряд ли было бы возможно. К примеру, в Швейцарии почти все автовладельцы подчиняются предписанию об обязательном автостраховании, а в США так поступают лишь 83% автомобилистов.

Понятие "базовый страховой пакет" не совсем соответствует действительности, поскольку он покрывает широкий спектр медицинских услуг, включает стационарное и амбулаторное лечение, заботу о пожилых гражданах, инвалидах и душевнобольных, диагностические обследования, содержание в санаториях, отпуск лекарств по рецептам, и даже параллельные или альтернативные виды лечения.

Полисы как правило приобретаются на индивидуальной основе. Лишь немногие работодатели обеспечивают своих работников медицинским страхованием или оплачивают часть взносов. Предоставляют полисы частные страховщики. В настоящее время в Швейцарии действует 93 таких компании, хотя не все они имеют филиалы в каждом кантоне или регионе. Первоначально существовало предписание, чтобы страховщики работали на некоммерческой основе, но в 2002 году это ограничение было снято.

Эти компании не вправе отказывать клиентам в страховании из-за состояния их здоровья, и объем взносов одинаков для всех в рамках того или иного географического региона: таким образом, здоровые граждане фактически субсидируют лечение людей, имеющих серьезные проблемы со здоровьем. Единственное исключение из этого принципа делается для некурящих, чьи взносы снижаются на 20% по сравнению с выплатами тех, кто курит. Кроме того, по специальной формуле осуществляется корректировка объема взносов в зависимости от пола и возраста застрахованных. Географическая вариабельность бывает порой значительной: в зависимости от кантона разница в объеме взносов может доходить до 50%.

Страховые компании, лишенные возможности вести конкурентную борьбу за счет управления рисками и "надбавок за риски" и вынужденные предлагать клиентам практически идентичное базовое страховое покрытие, соперничают друг с другом в основном в ценовом плане. Поскольку они не могут сокращать издержки за счет управления рисками и объемом страховых выплат, эти фирмы в своей ценовой политике как правило делают упор на различия в уровне вычетов и долевого участия клиентов. Так, клиент может приобрести или дорогой полис с очень низким уровнем вычетов и долевого участия, или дешевый, где оба эти компонента будут гораздо выше. Таким образом, взносы варьируются в зависимости от объемов долевого участия и типов полисов: самый дешевый стоит 1428 долларов в год при объеме вычетов в 2000 долларов, а самый дорогой — 2388 долларов при вычетах в 250 долларов.

Поскольку работодатели не оплачивают медицинские страховки работников, все соответствующие расходы в Швейцарии несут сами граждане. В результате многие из них выбирают полисы с большим объемом вычетов и долевого участия. Из-за этого швейцарцы оплачивают напрямую "из кармана" до 31,5% совокупных расходов на здравоохранение; этот показатель вдвое выше, чем в Соединенных Штатах.

В последнее время динамично развивается также система "регулируемых" медицинских полисов: подобно своим американским аналогам они предусматривают снижение взносов в обмен на ограничение доступа к услугам специалистов и другим видам медицинской помощи. В рамках таких полисов взносы составляют примерно 1900 долларов в год.

Швейцарское государство предоставляет малообеспеченным гражданам субсидии на приобретение полисов медицинского страхования. Размер этих субсидий зависит как от уровня доходов, так и от имеющихся у индивида активов: максимально возможное пособие покрывает средний объем годового взноса для кантона, где проживает гражданин. Цель этих субсидий — гарантировать, чтобы расходы на медицинское страхование не превышали 10% от совокупного дохода гражданина. В то же время государство не оплачивает расходы на медицинское страхование полностью, чтобы не создавать у лиц, получающих субсидии, стимулов для выбора самых дорогих полисов с наименьшим уровнем вычетов и долевого участия. Субсидии в различных формах получает примерно треть швейцарских граждан, и примерно 19% совокупного объема страховых взносов выплачивается за счет государственных средств.

Для ведения переговоров с провайдерами медицинских услуг о компенсациях швейцарские страховщики образуют картели кантонального масштаба. Провайдеры обязаны ограничиваться оговоренными суммами: выставление дополнительных счетов запрещено. Если страховщики и провайдеры не могут договориться о расценках, кантональные власти обладают необходимыми полномочиями, чтобы вмешаться в ситуацию и заставить стороны прийти к соглашению. Впрочем, каких-либо географических ограничений на практику врачей не существует, поэтому провайдеры могут "проголосовать ногами", перебираясь в кантон, предлагающие им более высокие гонорары — это приводит к нехватке врачей в некоторых районах страны.

Система медицинских учреждений в Швейцарии включает как государственные, так и частные больницы. Частные больницы заключают с картелями страховщиков и врачами аналогичные соглашения о гонорарах. Государственные больницы подчиняются кантональным властям, которые, соответственно, договариваются со страховщиками и предоставляют больницам субсидии. В некоторых кантонах люди, купившие лишь базовый страховой пакет, могут обращаться только в государственные больницы; для доступа в частные медучреждения необходимо приобрести дополнительные полисы.

В последнее время некоторые провайдеры начли работать вне рамок согласованных расценок. Для покрытия расходов на лечение у таких провайдеров, обеспечивающих, как считается, более качественные услуги или самые современные методы лечения, в стране начинает формироваться рынок дополнительного страхования. Дополнительное страхование также обеспечивает доступ в частные больницы в тех кантонах, где он невозможен в рамках базового пакета. Даже при лечении в государственных больницах с помощью дополнительной страховки можно оплатить такие услуги, как предоставление отдельной палаты — базовый пакет их не покрывает. По некоторым оценкам, сегодня дополнительные страховые полисы уже имеют до 40% граждан Швейцарии.

В Швейцарии не существует единого государственного бюджета на нужды здравоохранения, а потому ей удается избегать очередей на медицинскую помощь, характерных для систем здравоохранения других стран. Кроме того, швейцарская медицина отличается высокой степенью оснащенности современными медицинскими технологиями, что, правда, обходится недешево. В стране расходы на здравоохранение составляют 11,5% ВВП, занимая в этом плане второе место после Соединенных Штатов.

Поскольку в Швейцарии потребители медицинских услуг сами несут ценовые издержки принятых ими решений, есть основания предполагать, что подобный "обмен" качества на деньги соответствует желаниям пациентов. Они выбирают качественную медицинскую помощь несмотря на то, что для них лично это обернется дополнительными расходами. Поскольку экономисты считают медицинские услуги "нормальным товаром" — т.е. их потребление растет вместе с доходами людей — а Швейцария относится к числу богатых стран, подобный выбор представляется абсолютно логичным.

В то же время следует отметить, что в Швейцарии доля расходов на здравоохранение по отношению к объему ВВП по-прежнему ниже, чем в Соединенных Штатах — при сравнимом качестве предоставляемых услуг. Имеющиеся данные однозначно говорят о том, что личная финансовая ответственность швейцарцев за собственные решения в плане медицинских услуг превращает их в "разумных потребителей", что способствует сдерживанию совокупных расходов на здравоохранение.

Транспарентность системы также обусловливает чуткость ее реакции на предпочтения потребителей. В рейтинге ВОЗ Швейцария заняла 2-е место после США в плане удовлетворения потребностей пациентов в таких вопросах, как выбор провайдера, уважение к человеческому достоинству больного, своевременность и конфиденциальность медицинской помощи.

В целом швейцарцы, судя по всему, довольны своей системой здравоохранения. В этом году швейцарские избиратели на общенациональном референдуме подавляющим большинством в 71% голосов отвергли предложение о ее замене схемой, построенной по принципу единого плательщика.

Тем не менее, швейцарская система не лишена недостатков, связанных в первую очередь с вполне предсказуемым разрастанием сферы обязательного страхования и государственным регулированием, по определению присутствующим в любой схеме, основанной на управляемой конкуренции. На большинстве рынков потребители обеспечивают ценовую дисциплину, попросту отказываясь приобретать слишком дорогой товар. Обязательность медицинского страхования лишает их этого рычага влияния, поскольку потребители обязаны приобретать данный "товар", даже если считают его цену завышенной. Более того, тот факт, что характер базового страхового пакета определяет государство, открывает широкие возможности для групповых интересов, представляющих провайдеров медицинских услуг и больных определенными заболеваниями, которые несомненно склонны лоббировать включение в него дополнительных слуг или компонентов страхового покрытия.

В случае, когда решение принимает государство, события развиваются следующим образом: провайдеры (которые получат дополнительные заработки в случае повышения спроса на их услуги) и ассоциации больных (естественно, кровно заинтересованных в том, чтобы именно их заболевание покрывалось страховкой) получают сильнейшие стимулы для лоббирования в парламенте включения соответствующих услуг в базовый страховой пакет. Общественность в целом как правило вообще не осведомлена о таком лоббировании или считает, что небольшое увеличение взносов из-за расширения страхового покрытия в какой-либо конкретной сфере не стоит тех усилий, которые нужно потратить на противодействие такому результату — т.е. речь идет о классическом примере "концентрации выгоды и рассеивания издержек".

Именно это и происходит в Швейцарии, и следствием такого развития событий становится неуклонное расширение базового страхового пакета. В частности, влиятельная лоббистская коалиция врачей и руководства больниц под названием "Синий фронт" добилась существенного расширения покрываемых страховкой услуг в обмен на смягчение законоположения о "свободе выбора провайдера", дающее возможность заключать с провайдерами "управляемые контракты".

Расширение покрытия ведет к росту издержек страховщиков, лишь частично компенсируемому увеличением вычетов. Хотя доля расходов на здравоохранение, которую потребители выплачивают непосредственно "из кармана", остается высокой, за последнее десятилетие она сократилась на 10%.

Более того, расширение покрытия оборачивается повышением затрат на систему в целом, поскольку швейцарцы уже в меньшей степени лично несут издержки, связанные с собственными решениями относительно медицинской помощи. Если эта тенденция сохранится, она может подорвать транспарентность расходов, представляющую собой отличительную особенность швейцарской системы здравоохранения.

Факты также говорят о том, что положение о единообразном характере взносов в рамках регионов создает искажения на швейцарском рынке медицинских услуг, оборачиваясь их "перепроизводством" для здоровых и дефицитом — для больных. Кроме того, запрет на управление рисками для страховщиков препятствует внедрению новых, инновационных продуктов.

Ряд искажений вносит и практика создания картелей для переговоров о гонорарах провайдеров. По сути эти картели обладают покупательской монопсонией, а значит, и гигантским влиянием на исход переговоров. Неудивительно, что практикующие врачи предпочитают работать в кантонах, где им предлагают наиболее высокий уровень компенсации, что ведет к нехватке врачебных кадров в других регионах. Сообщается, что структура подобных расценок создает стимулы для нерационального использования ресурсов — например, больницы переводят пациентов с амбулаторного лечения в стационар. Кроме того, сочетание растущего спроса с низкими расценками на некоторые виды медицинских услуг приводит к появлению первых очередей — на самые сложные хирургические операции.

К тому же подобные переговоры закрепляют ценовую систему, препятствующую развитию инновационных подходов, в рамках которых платежи не привязываются к конкретным компонентам страхового покрытия. Речь идет как о "регулируемом медобслуживании", так и об интеграции медицинских услуг.

Наконец, в Швейцарии действует одна из самых жестких в Европе систем регулирования деятельности представителей неврачебных медицинских профессий. В результате пациенты зачастую вынуждены обращаться к дорогостоящим провайдерам, хотя можно было бы обойтись услугами не столь высокооплачиваемых специалистов.

Сочетание всех перечисленных факторов подрывает решающую роль потребителя в швейцарском здравоохранении. Однако, несмотря на эти проблемы, швейцарский опыт может быть полезен для США — он содержит ценные уроки относительно достоинств медицины, в которой первую скрипку играет потребитель. Мы видим, в частности, что, когда стоимость страхования приобретает большую прозрачность, потребитель отдает предпочтение "подлинному" страхованию (максимально широко распределяющему катастрофические риски), а не приобретению рутинных, недорогих услуг по принципу предоплаты. В результате у потребителей возникает общий стимул к принятию решений о соотношении цены и качества при приобретении медицинских услуг, что ведет к сокращению затрат при сохранении индивидуального выбора и высокого качества здравоохранения.